Przez pół miesiąca świat, przyjaciele, partnerzy dla nich znikają. Seks staje się wrogiem, czarne myśli ciągną w dół, samoocena spada do zera.
To jak zespół napięcia przedmiesiączkowego razy 100. Czym jest zespół dysforyczny PMDD?
wpis stworzony na bazie wywiadu dr Artura Drobniaka dla magazynu „Wysokie obcasy” z dnia 13.02.2021r.
link do artykułu:
Rozmowa o PMDD z dr n. med. Arturem Drobniakiem, ginekologiem – położnikiem, współzałożycielem Feminature Clinic w Warszawie na warszawskim Mokotowie – red. Margit Kossobudzka
Margit Kossobudzka: Czy zespół dysforyczny PMDD jest nową jednostką chorobową?
Dr Artur Drobniak: – Nie do końca nową. Zespół dysforyczny został niejako wydzielony z zespołu napięcia miesiączkowego (PMS) . Jest on związany z bardzo ciężkim przebiegiem PMS, który nie mieści sięw kryteriach tej definicji. Uważa się, że PMS dotyka około 15-20 proc. wszystkich kobiet, zespół dysforyczny to już znacznie rzadsza choroba – cierpi na nią do 1 proc. kobiet, ale to nie znaczy, że należy ją bagatelizować.
Skoro PMS kojarzy nam się z wściekłą i obolałą kobietą przed miesiączką, to jak bardzo musi być źle w przypadku, gdy cierpi na zespół dysforyczny?
– Dla wyobrażenia sobie sytuacji kobiety z PMDD można powiedziec, że to taki PMS razy 100. Objawy trwają dłużej, większość kobiet ma symptomy dużego obniżenia nastroju, dolegliwości bólowe, psychiczne – niechęć społeczną, lęki, drastyczny spadek libido – czasem wręcz wstręt do seksu, ekstremalne rozdrażnienie, a nawet światłowstręt.
Poza tym, dolegliwości w tym zespole są dużo bardziej nasilone niż w zespole napięcia przedmiesiączkowego. Kobiety z zespołem dysforycznym to grupa pacjentek, które często szukają pomocy u lekarzy różnych specjalności. Do mnie trafia wiele kobiet, które już przeszły tułaczkę przez specjalistów ginekologii i położnictwa nie zajmujących się taką dziedziną czy przez lekarzy psychiatrów. Wśród naszego środowiska specjalistów zespół dysforyczny nie jest do końca znany, często jest niedoceniany lub nierozpoznawany.
Co panu mówią takie pacjentki?
– Że nie mają już siły. Zgłaszają niezwykle silne, powtarzające się dolegliwości, szczególnie skarżąc się na komponentę psychiczną z nakładającą się depresją, obniżeniem poczucia własnej wartości. Taka pacjentka zawsze powinna być traktowana z dużą dozą cierpliwości. Wizyta nigdy nie trwa standardowo, ale dłużej, bo tak ważne są detale wywiadu lekarskiego.
Jeżeli mamy przekonanie lub silne podejrzenie, że kobieta cierpi na zespół dysforyczny rozpoczynamy terapię. Jest ona często łączona: hormonalna oraz lekami stosowanymi przez psychiatrów, najczęściej przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI. Taka terapia ma najczęściej synergistyczny efekt w łagodzeniu objawów PMDD.
Ale podłoże tej choroby jest organiczne?
– Badania nie są tu jednoznaczne, nikt nie analizował czynników wydzielanych przez mózg kobiety w czasie rzeczywistym. Trudno to sobie nawet wyobrazić, jak takie neuroprzekaźniki mierzyć w czasie rzeczywistym.
Jest jednak teoria, która znajduje potwierdzenie w modelu zwierzęcym (szczurzym). Uważa się, że zespół dysforyczny jest związany z metabolizmem progesteronu w drugiej fazie cyklu miesiączkowego.
Progesteron jest hormonem, który u zdrowej, miesiączkującej regularnie kobiety jest produkowany przez ciałko żółte powstałe po owulacji. W minimalnym stężeniu jest też produkowany przez cały cykl przez nadnercza.
Prawdopodobnie, u niektórych kobiet w ośrodkowym układzie nerwowym metabolity progesteronu są przekształcane w inny sposób niż u większości populacji. To znaczy półprodukty, które powstają z progesteronu w mózgu prowadzą do nasilenia reakcji psychicznych, pobudzają szlaki, które normalnie są pobudzane u chorych na depresję, takie jak GABA-ergiczny czy związany z wydzielaniem serotoniny.
I te kobiety często mają rozpoznawaną depresję, tyle że, co bardzo charakterystyczne dla PMDD, w pierwszej fazie cyklu najczęściej funkcjonują normalnie. Po czym przychodzi okres poowulacyjny i zaczyna się cykliczny „dramat”. Cykliczność tych zmian połączona z cyklem miesiączkowym jest niezbędnym elementem do postawienia tego rozpoznania.
Czy objawy nasilają się wraz ze wzrostem poziomu progesteronu?
– Bardzo różnie. Najczęściej, wraz ze zbliżającym okresem objawy są coraz silniejsze, ale są też kobiety, które niemal od samego początku II fazy cyklu czują się fatalnie.
Leczenie polega na zmniejszaniu produkcji progesteronu?
– Na podstawie teorii wydawać by się mogło, że najprostszym sposobem postępowania będzie zablokowanie owulacji czyli niedopuszczenie do powstawania progesteronu i sprawa załatwiona. Faktycznie u części kobiet stosuje się gestageny, czyli podaje się pochodne progesteronu, które nie są z nim identyczne, ale na tyle podobne, że konkurują z jego receptorami. A ponieważ stosowane gestageny są silniejsze przyłączają się pierwsze i blokują większość szlaków, na które normalnie ten progesteron by zadziałał.
To jest podstawowa, tania i bezpieczna terapia, ale niestety, u osób z PMDD jest ona najczęściej nieskuteczna.
I co wtedy?
– Idziemy krok dalej czyli próbujemy zastosować antykoncepcję hormonalną dwuskładnikową, by w ogóle zablokować owulację i cały cykl. Ta terapia jest już dużo skuteczniejsza, znajduje skuteczne zastosowanie w połowie przypadków PMDD.
A co z pozostałymi pacjentkami?
– W badaniach obserwacyjnych okazało się, że równie skuteczną – a często nawet stosowaną wraz z terapią hormonalną – jest terapia lekami przeciwdepresyjnymi. Po tym jak przedstawiłem Państwu teorię i zachodzące w mózgu kobiety z PMDD procesy można określić tę formę terapii jako likwidującą skutek, czyli wspomnaine wcześniej nieprawidłowe wydzielanie neurotrasnsmiterów w mózgu. Obecnie bardzo często stosujemy jedno i drugie. Takie dwutorowe leczenie znów zwiększa szansę, że pacjentka będzie funkcjonowała przez cały cykl normalnie.
Ale wciąż są pacjentki, na które nawet łączona terapia nie działa. Ostatecznością, której można spróbować są wtedy leki z grupy analogów GnRH w postaci implantów podskórnych, które stosuje się co miesiąc. Jest to wyjście „awaryjne” ale nie musi być skuteczne u wszystkich pacjentek. Te, którym nic nie pomaga czekają na nowe leki i formy terapii.
Próbuje się pracować z tymi kobietami technikami terapii behawioralnej?
– Psychoterapia jest ważnym elementem. Kompleksowa pomoc pacjentce z zespołem dysforycznym powinna opierać się na współpracy trzech lub czterech specjalistów: ginekologa endokrynologa, lekarza psychiatry, psychologa lub psychoterapeuty i wydaje się, że dużą rolę może odegrać dietetyk.
Często pacjentki mają nietolerancje pokarmowe, o których nie wiedzą, dodatkowo nakładające się na ich dolegliwości. Coraz więcej wiemy o diecie i jej znaczeniu również w funkcjonowaniu hormonalnym czy dla zdrowia psychicznego. Ja tego nigdy nie wykluczam i staram się niwelować błędy dietetyczne czy szukać alergizacji u pacjentek. Ale też żeby była jasność, jeśli chodzi o kwestie dietetykę, to nadal nie jest medycyna oparta na dowodach naukowych.
Na ile genetyka ma znaczenie w przypadku zespołu dysforycznego?
– Jego objawy zwykle występują u kobiet już nastoletnich i ewentualnie ewoluują – do komponenty fizycznej, czyli bolesnego miesiączkowania z towarzyszącymi objawami dochodzi komponenta psychiczna. Bardzo rzadko zespół dysforyczny to rzecz „nabyta”, czyli przypadek, gdy pacjentka miała latami normalne cykle i nagle pojawił jej się PMDD. Stąd uważa się, że prawdopodobnie ta choroba ma związek z genetyką albo wpływem środowiska, które może aktywować określone , nieznane jeszcze geny.
Co jest pierwsze? Zaburzenia psychiczne czy organiczne?
– PMDD to jednostka z pogranicza endokrynologii ginekologicznej i psychiatrii i gdybyśmy rozmawiali 10 lat temu to pewnie bym stwierdził, że pierwsza jest kwestia psychiatrii, a dopiero dodatkowym podłożem problemu jest wydzielanie hormonalne. Dzisiaj jednak uważa się, że zaburzenia związane z metabolizmem progesteronu są pierwotne. Coraz więcej naukowców przychyla się do tego, że sfera psychiczna jest konsekwencją tego, co dzieje się w ośrodkowym układzie nerwowym.
To zresztą jest logiczne. Jeżeli ktoś od swoich nastoletnich lat przez pół miesiąca czuje się fatalnie to traci relacje stricte społeczne: z przyjaciółmi, partnerskie, zawodowe, a to pogłębia problemy psychiczne.
Okres nastoletni to czas budowania relacji, więzi, pierwszych związków, uczuć. Pozbawienie kobiety przez część miesiąca zdrowej relacji odbija się w przyszłości na jej psychice.
Czy to, że progesteron jest źle metabolizowany wpływa na inne funkcje rozrodcze?
– Badania na to nie wskazują. Pacjentka z PMDD to najcześciej kobieta, która wydziela progesteron, miała owulację, ma prawidłowo zbudowane endometrium. Progesteron swoją rolę w układzie rozrodczym spełnia i nic nie stoi na przeszkodzie, by zajść w takiej sytuacji w ciążę.
Jak odróżniacie ciężki PMS od łagodnego PMDD? Gdzie jest ta granica?
– Granica jest płynna. Są określone formularze, które pacjentka wypełnia, aby taki zespół stwierdzić. Na przykład Daily Record of Severity of Problems – DRSP. Należy jednak pamiętać, ze nie ma całkowicie zunifikowanego systemu oceny tych kwestionariuszy. Tego, że jak pacjentka ma 9 pkt to ma PMDD, a jak 7 pkt to już tej choroby nie ma. Cykliczność zmian też powoduje, że jeden cykl ma cięższy przebieg, a inny łagodniejszy.
Na podstawie kwestionariusza nie można pacjentki skreślać z leczenia. To kwestia doświadczenia lekarza, jego wiedzy, dokładności przeprowadzonego wywiadu, stopnia dyskomfortu życia kobiety.
Przy PMS leczenie jest podobne do PMDD. Skoro nie działa to może to jest kryterium rozdzielenia?
– Leczenie jest podobne, ale znacznie skuteczniejsze u kobiet z PMS. U pacjentek z PMS same gestageny są wystarczającą formą terapii u znacznego odsetka kobiet. Niewąpliwie nieskuteczność terapii wskazuje na to, że problem jest dużo poważniejszy i należy przynajmniej pomyślec o zespole dysforycznym w prowadzonej diagnostyce róznicowej.
